Fac simile di domanda 

Al Direttore del Centro di Ateneo di Studi e Attività Spaziali “Giuseppe Colombo” (CISAS)
dell’Università degli Studi di Padova

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________________________ (prov. di ____) il__________________, CF__________________________________ residente a __________________________________________ C.A.P. _____________, (provincia di ____), in via ____________________________________________n. _____, 
in possesso di cittadinanza ________________,
recapito telefonico _______________________
e-mail ___________________________ 
eventuale e-mail certificata (PEC): ______________________________________________
CHIEDE
l’ammissione al bando di selezione pubblica, per titoli per l’attribuzione della borsa per lo svolgimento di attività di ricerca dal  titolo: “Supporto alla definizione delle osservazioni di Ganimede per lo studio delle librazioni”, procedura bandita con provvedimento Prot. 41  del 22/01/2018 e
se cittadino comunitario dichiara ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni amministrative e penali richiamate dagli art. 75 (Decadenza dai benefici) e art. 76 (Norme penali) per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
•	di essere in possesso del seguente titolo di studio:
 _____________________________________________________________________
•	di  essere  cittadino/a  _____________________ 

se cittadino non  appartenente  all’Unione  Europea e presente  sul  territorio  italiano, allega i titoli in originale, in copia autenticata ovvero in copia dichiarata conforme all’originale ovvero utilizza le dichiarazioni sostitutive secondo le modalità previste per i cittadini dell’Unione Europea, altrimenti allega certificazione rilasciata dalle competenti autorità dello Stato estero, corredata di traduzione in lingua italiana autenticata dall’autorità consolare italiana che ne attesta la conformità all’originale, con le modalità indicate all’art. 3 del D.P.R. 445/2000.
•	dichiara di possedere un permesso di soggiorno valido alla data di scadenza del bando

In entrambi i casi DICHIARA

•	di aver preso visione del “Regolamento di Ateneo per le borse per lo svolgimento di attività di ricerca” e di non essere in nessuna delle condizioni che prevedono l’incompatibilità con la presente borsa e di non avere un rapporto di coniugio o un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con docenti o ricercatori/ricercatrici di ruolo appartenenti alla struttura che propone la selezione ovvero con Rettore, Direttore generale o componenti del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo; 
•	di svolgere attualmente le seguenti attività lavorative:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	di eleggere ai fini del presente concorso il proprio recapito:
o	all’indirizzo di residenza 
o	al seguente indirizzo: 
via_______________________________________________ n.______ Comune ____________________________ PROV ___________ CAP _______

Ai sensi dell’art.20 della L. 104/1992, richiede
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________e allega certificazione relativa alla propria disabilità.
Dichiara infine di essere a conoscenza e di accettare tutte le norme contenute nel bando di concorso ed esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del D. Lgs. n. 196/2003 e s.m.i., per gli adempimenti connessi alla presente procedura selettiva.

Alla domanda viene allegato l’elenco dei documenti presentati:
a) un dettagliato curriculum dell'attività scientifica, accademica e professionale; 
b) una copia del documento d’identità; per i cittadini non comunitari: permesso di soggiorno valido alla data di scadenza del bando
c) gli eventuali altri allegati previsti dall’avviso; 
d) ogni altro documento ritenuto idoneo ai fini della valutazione. 
Data__________________________

firma della persona candidata
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ALLEGATO ALLA DOMANDA:
Si allegano alla presente domanda i seguenti documenti:
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Data__________________________

firma della persona candidata
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In caso di presentazione a mano o di invio tramite raccomandata, riportare sulla busta della domanda:

Bando di selezione per il conferimento di di n. 1  borsa di ricerca dal titolo:
Supporto alla definizione delle osservazioni di Ganimede per lo studio delle librazioni